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工伤医疗目录以外的医疗费用应当由谁承担?

作者 汪正楼律师 2022-08-04 17:58 8520

《工伤保险条例》第三十条第三款规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

那么,对于工伤医疗目录以外的自费医疗费用应当由谁来支付呢?

 

案例来源

(2022)京03民终2998号

 

案情简介

2017年7月25日,李某入职奥信公司。

2017年7月28日,李某在工作中受伤。

2018年8月28日,奥信公司为李某正常缴纳工伤保险。

2018年9月26日,朝阳区社保局认定李某构成工伤。

2019年9月30日,经朝阳区劳动能力鉴定委员会鉴定,李某达到职工工伤与职业病致残等级标准壹级,完全生活自理障碍。

李某要求奥信公司支付工伤医疗目录以外的自费医疗费用。

 

法院认为

本案争议焦点在于奥信公司是否应当负担工伤保险基金报销范围外的医疗费用。

《工伤保险条例》第三十条第三款规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

至于超出上述目录和标准、不由工伤保险基金支付的医疗费,由用人单位还是工伤职工负担,当前法律法规未作直接明确的规定,应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。

 

第一,工伤保险制度的主要目的在于及时救治、补偿工伤职工,同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险,而非免除用人单位的全部损害赔偿责任

《工伤保险条例》虽未就工伤保险基金不予报销的医疗费如何负担作出明确规定,但是第一条明确了该法立法宗旨,即“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例。”《安全生产法》第五十三条也规定受损害职工可在工伤保险外主张民事赔偿。

从立法宗旨上看,对处于弱势地位、因公负伤的劳动者应当予以保护,由用人单位负担相应工伤保险基金报销范围外的医疗费,更加公平;用人单位作为劳动成果受益方,对劳动者负有安全保障义务,有能力、有责任防范危险作业对劳动者生命安全和身体健康造成的伤害,该部分费用由用人单位负担更为合理

同时工伤医疗费属于劳动者接受治疗而遭受的既有利益损失,属直接损失,劳动者理应获赔。

 

第二,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款的规定,应理解为工伤保险范围内不适用于雇主责任,对于工伤保险范围外的损失如何赔偿并未明确规定。

结合该解释第十二条第一款,宜理解为劳动者就工伤赔偿在程序上应先主张工伤保险责任,而未否定劳动者在享受工伤保险待遇后,还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利

 

第三,法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款的规定,雇主对雇员从事雇佣活动所受人身损害承担无过错赔偿责任。单位与个人之间的雇主责任仍适用无过错原则。举重以明轻,法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。否则,既违反法律体系的内在逻辑,也有悖公平。

 

据此,本案中工伤保险基金报销范围外的医疗费,应由用人单位承担无过错的补充赔偿责任。

关于是否存在过度医疗的问题,奥信公司未提交证据佐证,且根据李某提交的医疗费票据,未见明显过度医疗及不合理的情形存在;且工伤职工李某属一级伤残,生活完全不能自理,重伤情况实属罕见,社会保险报销范围外的医疗费金额巨大,但系因继续治疗实际发生,属抢救及维持生命所需。奥信公司在李某的救治过程中,通过垫付医疗费的形式,给予其一定的经济援助,体现了良好的社会责任感。

结合双方提交的证据,法院认定李某2019年10月1日至2020年7月21日期间医疗费用自费金额共计5777.09元,奥信公司应予支付。

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