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推荐 超出工伤保险医疗目录的医疗费用,由谁承担?

作者 袁良军律师 2020-01-14 11:21 758 阅读 0 评论 4 收藏

「问题提出」


我国《工伤保险条例》第三十条第三款规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。


根据上述规定,职工治疗工伤相关医疗费,在符合规定目录范围内的(本文中统称为“工伤保险医疗目录”),工伤保险基金才予以支付。但现实社会中,工伤职工的医疗费用往往超出工伤保险报销范围。那么,超出工伤保险医疗目录的医疗费,由谁承担呢?《工伤保险条例》对此并未作出规定,由此引发的争议不在少数,各地规定和司法实践,做法也不同。


「规定摘录」


本文笔者检索了部分地区对此问题的处理规定,分类列举如下:


一、原则上不应由用人单位承担


浙江省高级人民法院民一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用,如何承担?


答:用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。


山东省烟台市中级人民法院、山东省烟台市人力资源和社会保障局《关于劳动争议案件裁审衔接问题的处理意见》第三十七条:“用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用,原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。”


江苏省徐州市中级人民法院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答》37.工伤保险理赔之外医疗费,应否由用人单位负担?


答:《工伤保险条例》第三十条第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”据此规定,对于用人单位为工伤职工缴纳工伤保险的,工伤保险不予理赔的医疗费,由用人单位承担缺乏依据。对于用人单位未为工伤职工缴纳工伤保险的,工伤保险不予理赔与治疗工伤有关的医疗费,可由用人单位承担。


二、由职工和用人单位共同承担


《吉林省实施<工伤保险条例>办法》第三十三条:“职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用,由用人单位垫付。工伤认定后,符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用,由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用,不属于工伤保险基金支付范围的,由用人单位和工伤职工各承担50%。”


《厦门市工伤保险待遇管理办法》第九条:“协议医疗机构治疗工伤职工,应当严格按照《条例》第三十条规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下称三项目录)实施医疗服务。治疗工伤确需使用三项目录以外的药品和诊疗项目,协议医疗机构应当书面告知用人单位和工伤职工并征得同意,有关费用由用人单位和工伤职工协商承担,工伤保险基金不予支付。”


三、根据接受治疗方是否确认区分处理


《<上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法>政策问答》四、工伤人员治疗工伤发生的超出国家和本市“工伤保险三个目录”的医疗费用如何处理?


答:经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的医疗费用,由用人单位或工伤人员承担。定点医疗机构擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的费用,由定点医疗机构承担。工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。


《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》第六条第二款:“协议医疗机构对职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治疗时,确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并签字确认,书面告知书应告知自负比例及价格等,所发生的医疗费用由协议医疗机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收取。协议医疗机构未经用人单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“三个目录”范围的医疗费用,由协议医疗机构承担。”


四、根据是否急救、抢救治疗区分处理


无锡市人民政府《关于贯彻国务院<工伤保险条例>和<江苏省实施《工伤保险条例》办法>的意见》第九条:“治疗工伤所需费用超过工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。”


五、回避争议,不予受理


江苏省劳动争议仲裁委员会《江苏省劳动仲裁案件研讨会纪要》(苏劳仲委[2007]1号)十一、参加工伤保险的职工因工负伤后,因医疗费结算发生争议的受理和处理。


《工伤保险条例》第二十九条(现第三十条)规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。故参保职工的工伤医疗费支付主体是工伤保险基金经办机构而非用人单位,双方因此发生的争议,不属于仲裁委员会的受理范围。参保职工如向用人单位主张工伤保险基金支付范围以外的医疗费争议,仲裁委员会亦不予受理。


「律师分析」


虽然从理论上来说,工伤保险医疗目录应当涵盖了治愈工伤的全部需要。但是,不能否认工伤诊疗、药品目录和住院服务标准与医疗水平的发展存在一定的滞后性,工伤职工在治疗工伤过程中的确会因病情需要使用目录外的药品和诊疗项目。部分情况下,还存在人为因素导致医疗费超出范围的。


实践中,产生超出目录标准以外医疗费,大致有以下几种情形:

1.因急救、抢救、就近救治,而导致超过规定的标准;

2.工伤人员为了享受更好的医疗服务,主动要求超出规定以外的医疗标准;

3.规定的标准不能满足工伤治疗的需要;

4.定点医疗机构未经用人单位或社保部门同意擅自提高治疗标准。


针对上述情形,建议如下区分处理:


一、因急救、抢救、就近救治,不能到定点医疗机构救治,而导致医疗费超出工伤保险医疗目录的。


如果医疗机构是根据工伤职工的救治需要实施救治,超出部分应当由工伤保险基金支付。毕竟职工的生命健康是第一位的,如果这种情形下还要严格依照目录标准执行,不符合立法目的和社会普遍价值观;


虽然是急救、抢救、就近救治,但目录标准之内的用药、诊疗项目、住院服务已经能够满足救治,但医疗机构没有根据工伤职工的救治需要实施救治,而导致超出的,超出部分应当由医疗机构承担。


二、工伤职工为了享受更好治疗,主动要求超出目录以外的医疗标准的。


此种情况下,超出的医疗费,应当由工伤职工自行承担。如果职工与用人单位协商,用人单位同意的,可由用人单位承担。


三、目录医疗标准不能满足工伤治疗的需要的。


医疗机构应当履行告知义务,将具体情况告知工伤职工、用人单位、工伤保险经办机构,经工伤保险经办机构核准后,由工伤保险基金支付。


四、医疗机构未经工伤职工、用人单位或工伤保险经办机构同意,擅自超出目录标准治疗的。


此种情况下,超出部分医疗费由医疗机构自行承担。



此外,对于用人单位未为职工缴纳工伤保险的,即便超出目录标准的医疗费,由用人单位承担。


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