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用人单位未为职工缴纳社会保险,职工患病支出的医疗费用,由谁承担?

作者 袁良军律师 2020-01-06 13:36 980 阅读 1 评论 8 收藏

最近接到好几起关于未参保职工患病医疗费用处理的咨询(笔者注:这里的未参保,指未参加职工基本医疗保险。多数地区社会保险均为五险一并缴纳,未参加社会保险即意味着未参加职工基本医疗保险),分析这些咨询问题,争议主要有如下几点:


「问题提出」


一、未参保职工支出的医疗费用,是否可以要求用人单位赔偿?其法律依据何在?

二、如用人单位需赔偿劳动者的医疗费用,其赔偿全部医疗费用还是仅赔偿医保可报销部分?

三、职工已经通过城镇居民医疗保险等其他保险报销医疗费用,用人单位是否可以免除赔偿责任?对于其他保险已经报销的医疗费用,用人单位是否还要承担赔偿责任?

四、职工入职时自愿不缴纳社会保险,是否免除用人单位的赔偿责任?


「裁判解析」


对于上述争议问题,笔者检索了司法裁判案例,摘录相关的裁判口径,以供大家参考。


一、未参保职工支出的医疗费用,是自己承担还是可以要求用人单位赔偿?其法律依据何在?


检索案例1:苏州市吴江区人民法院(2017)苏0509民初4855号——用人单位应当依法为劳动者缴纳医疗保险,因用人单位未为劳动者缴纳医疗保险且无法补缴而导致劳动者无法享受医疗保险待遇的,用人单位应当赔偿劳动者的损失。现原、被告双方均同意按照社保机构出具的情况说明计算医疗费,故被告九鼎公司应支付原告谢中艮医疗费损失9834.89元。


检索案例2:鄂托克旗人民法院(2018)内0624民初2761号——原告要求被告支付医疗费损失5495.26元,但合法票据为5182.38元。用人单位为职工缴纳医疗保险,在职工患病治疗时由医疗机构给予一定的经济补助。原告在职期间被告未能依法缴纳基本医疗保险,且根据鄂托克旗社会保险社会管理局出具说明不能补缴,致使原告实际支出的医疗费用无法报销,故原告请求被告支付的医疗费5182.38元,本院予以支持。


笔者分析:目前,职工社会保险的项目包括基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险,国家建立社会保险制度,以保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。


《社会保险法》第二十三条第一款规定:“职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”缴纳职工基本医疗保险,这是一项法律强制义务。


在司法实践中,由于用人单位未为劳动者缴纳基本医疗保险,劳动者患病无法享受医保待遇,其支出的医疗费用,无法通过医疗保险予以报销。劳动者就此向用人单位主张损失赔偿的,在法律上显然是可以成立的。


《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第一条规定:“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由,要求用人单位赔偿损失而发生争议的,人民法院应予受理。”因此,劳动者根据该规定要求单位赔偿损失的,须符合三个条件:一、用人单位未给劳动者缴纳社会保险;二、社会保险机构不能补办;三、因为用人单位未缴纳,导致劳动者无法享受社保待遇。由于职工基本医疗保险的特殊性,劳动者患病的,即便用人单位事后补缴医疗保险,对于未缴纳期间或缴纳中断期间的医疗费用,也不能通过医疗保险予以报销。所以,劳动者通常都会选择向用人单位主张赔偿,用人单位依法应当承担赔偿责任。


二、如用人单位需赔偿劳动者的医疗费用,其赔偿全部医疗费用还是仅赔偿医保可报销部分?


检索案例1:江苏省徐州市中级人民法院(2017)苏03民终2159号——关于被告主张的因未交纳社会保险无法享受职工医保待遇医疗费损失问题,因用人单位即原告未为被告办理职工医疗社会保险手续,导致被告无法享受职工医疗社会保险待遇,原告依法应赔偿被告相应的损失,关于原告主张的医疗保险费用,应报销的部分经核算为219424.48元,原告依法应予赔偿。对于被告主张超出部分,法院不予支持。


检索案例2:江苏省南京市中级人民法院(2017)苏01民终7449号——信通南京分公司应依法为王强缴纳社会保险费用,因信通南京分公司只缴纳了2016年11月、12月的社会保险费用,王强2016年1月5日因病住院产生的医疗费因未缴纳社会保险而无法在医保部门予以报销,故王强医疗费用中属于医疗保险报销范围的173825.65元应由信通南京分公司支付


笔者分析:职工基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用。劳动者支付的医疗费用金额,通常是高于医疗保险可报销的金额。在实践中,劳动者往往主张用人单位赔偿自己已支付的全部医疗费用,但裁判机关一般会通过医疗保险机构核算可报销医疗费用金额,仅对医疗保险可报销金额予以判决支持。


三、职工已经通过城镇居民医疗保险等其他保险报销医疗费用,用人单位是否可以免除赔偿责任?对于其他保险已经报销的医疗费用,用人单位是否还要承担赔偿责任?


检索案例1:盐城市亭湖区人民法院(2015)亭民初字第01680号——用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的导致劳动者无法享受社会保险待遇的,用人单位应当赔偿损失。本案中自2010年6月起,无用人单位为黄晶晶办理社会保险登记,导致黄晶晶在患病之后无法享受职工基本医疗保险待遇,各用工主体应当按照其造成的损失大小承担相应的责任。而黄晶晶本人在生病之后办理了盐城市城镇居民医疗保险,应当视为一种减损自救行为,而不能据此认为其不应当享受职工基本医疗保险待遇,对盐城市城镇居民医疗保险待遇与职工基本医疗保险待遇的差额部分,用人单位应当承担赔偿责任。………盐城市医保中心出具的对黄晶晶医疗费用审核报销的情况说明中,已经根据本院的要求,对黄晶晶不同时间段参保可以享受的职工医疗保险待遇(即可报销费用)分别进行了测算,根据测算结果,黄晶晶可享受的职工医疗保险待遇200903.45元扣除已享受居民医保报销待遇101661.85元,余款99241.6元应当由用人单位赔偿。


检索案例2:信宜市人民法院(2018)粤0983民初2776号——缴纳职工医疗保险费是被告的法定义务,因被告未为原告缴纳职工医疗保险费,在原告生病后导致其享受不到应有的补贴,虽然原告自行参加农村医保补贴了157519.85元,而职工医疗保险的补贴高于农村医保的补贴,其中有部分差额也即原告可以享受的补贴,为原告的损失,所以被告未履行缴纳职工医疗保险费义务而导致原告损失发生,对该损失被告应负有全部责任。对原告要求被告支付扣除农村合作医疗保险报销费用后的医药费用差额的诉讼请求,本院予以支持,但其差额损失部分应为:261645.61元(职工医疗保险可报销总金额)-157519.85元(农村医保已补贴金额)=104125.76元。被告已支付的11000元应予抵减,抵减后被告还应支付原告93125.76元。


笔者分析:目前,我国主要有职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险这三类医疗保险制度(均为社会保险,本文不讨论商业医疗保险)。其中,职工基本医疗保险是用人单位和劳动者强制必须参加的,其他两类属于公民自愿参加。实践中,用人单位没有为职工缴纳基本医疗保险,但职工可能参加了其他类型的医疗保险,患病医疗时通过其他医疗保险享受了一部分的保险待遇。在发生纠纷时,法院均是扣除其他医疗保险已经报销的医疗费用后予以判决。这是因为损失赔偿本身系弥补、填平性质,职工不能重复主张而因此获利。


四、职工入职时自愿不缴纳社会保险,是否免除用人单位的赔偿责任?


检索案例1:苏州市相城区人民法院(2015)相民初字第01509号——本院认为,经本院至苏州市相城区社会保险基金管理中心医疗待遇审核科及东吴人寿保险股份有限公司调查取证后,原、被告对2015年4月25日至5月28日期间,如正常缴纳社会保险,原告通过基本医疗保险及大病医疗保险可实际报销的医疗费金额为125204.56元已经一致确认,本院予以认定。现双方仅就对该部分医疗费由谁承担各执异议,本院认为,被告准一精密公司作为用人单位,有义务依法为劳动者缴纳社会保险,该项义务为法律赋予用人单位的强制性义务,不得因任何协议或承诺而免除,如被告违反该项强制性义务,则由此导致原告无法享有有关社保待遇的损失则应由被告承担,因此,不论对个人简历上“是否缴纳社会保险”一栏为“否”如何理解,在未替原告缴纳社会保险的情况下,被告准一精密公司都应承担原告全部的医疗费社保待遇损失125204.56元。


检索案例2:江苏省无锡市中级人民法院(2016)苏02民终1640号——关于医疗保险待遇损失问题。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费,为职工参加社会保险是用人单位的法定义务,属于法律的强制性规定。违反法律、行政法规强制性规定的约定无效或部分无效。本案中,李培兰虽然先后三次承诺不愿意缴纳社会保险,晟宏公司以此为由未为其缴纳社会保险,但双方之间的合意行为违反法律的强制性规定,因而无效。故晟宏公司应支付李培兰因未缴纳社会保险而造成的医疗保险待遇损失。


检索案例3:四川省德阳市中级人民法院(2019)川06民终1151号——基本医疗保险费是由用人单位和职工共同缴纳,用人单位缴纳职工工资总额的6%,个人缴纳本人工资的2%。按比例来看,相当于单位承担75%的缴费比例,个人承担25%的缴费比例,结合原告关于自愿不购关于买社会保险、将社会保险费纳入工资予以发放的意思表示及被告已向原告发放社会保险补助的事实,一审法院认为,对于未缴纳社会保险导致原告无法享受基本医疗保险的事实,双方均存在主观过错,故被告德阳保安服务旌阳分公司应承担70%的赔偿责任,被告自行承担30%的赔偿责任,被告德阳保安服务旌阳分公司应向原告支付因无法享受基本医疗保险所产生的损失29188.33元(41697.61元×70%)。……本案中,上诉人德阳保安服务旌阳分公司未按照《中华人民共和国社会保险法》的规定缴纳社会保险费用,具有过错,对于被上诉人李明建因此造成的损失应承担责任。一审法院根据被上诉人李明建未参加社会保险的原因,确定上诉人德阳保安服务旌阳分公司及被上诉人李明建均存在过错,并参照企业与劳动者的缴费比例等因素,对被上诉人李明建由于未参加社会保险导致的医疗费损失由上诉人德阳保安服务旌阳分公司应承担70%的赔偿责任并无不当,对此本院予以维持。


笔者分析:现实中,劳动者自愿不参加社会保险的情形并不少见,而不参加社会保险正是引发此类纠纷的根源。在发生纠纷后,对于医疗费损失赔偿是否需要区分用人单位和劳动者的各自过错,在司法实践中有不同观点。上述检索案例1和2中,法院认为即便劳动者承诺不愿缴纳社会保险,用人单位也应当对劳动者因未缴纳社会保险而造成的医疗保险待遇损失予以全部赔偿。而检索案例3中,法院则认定劳动者自愿不缴纳社保存在过错,酌定判决用人单位承担大部分赔偿责任。如果仅从公平角度而言,笔者较为倾向检索案例3的裁判观点。

abcjingjing

1楼 abcjingjing

学习了,谢谢袁律的分享^_^

2020-01-10 08:54:23 回复 赞(0)

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